Экспертиза качества медицинских услуг

Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 16 мая 2017 года N 226н

Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании

Врио Министра
Д.В.Костенников

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
31 мая 2017 года,
регистрационный N 46910

Приложение. Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 мая 2017 года N 226н

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее — экспертиза качества медицинской помощи).

2. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
_______________
Часть 1 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165).

3. Экспертиза качества медицинской помощи основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, ответственности экспертов за проведение и результаты экспертизы.

4. Экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении:

1) государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее — государственный контроль);

2) ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее — ведомственный контроль).

5. При осуществлении государственного контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется при проведении:

1) проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;

2) проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
_______________
Пункты 11 и 12 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 1152 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 47, ст.6501; 2016, N 38, ст.5567).

6. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».
_______________
Постановление Правительства Российской Федерации от 10 июля 2014 г. N 636 «Об аттестации экспертов, привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, к проведению мероприятий по контролю» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 29, ст.4142).
Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.6249; 2014, N 26, ст.3366.

7. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления ведомственного контроля проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами (далее — специалисты).
_______________
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 июня 2013 г., регистрационный N 28631).

8. В случае если эксперту, специалисту известны обстоятельства, препятствующие его привлечению к проведению экспертизы качества медицинской помощи либо не позволяющие ему соблюдать принципы ее проведения, установленные пунктом 3 настоящего Порядка, эксперт, специалист сообщает об указанном обстоятельстве в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) или федеральный орган исполнительной власти (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации), осуществляющий ведомственный контроль.

9. Эксперты, специалисты при проведении экспертизы качества медицинской помощи обязаны:

1) самостоятельно провести полное исследование представленных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) или федеральным органом исполнительной власти (органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации), осуществляющим ведомственный контроль, материалов, дать обоснованное и объективное заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

2) точно формулировать выводы в пределах своей компетенции;

3) не разглашать сведения, которые стали известны в связи с проведением экспертизы качества медицинской помощи, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну;

4) соблюдать установленные сроки и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи.

10. Срок проведения экспертизы качества медицинской помощи не может превышать срока осуществления государственного и ведомственного контролей, указанных в пункте 4 настоящего Порядка.

11. При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт, специалист путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165.

1) выявляет нарушения при оказании медицинской помощи;

2) оценивает своевременность оказания медицинской помощи;

3) оценивает правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

4) оценивает степень достижения запланированного результата.

12. В случае выявления нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе несвоевременности оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, эксперт, специалист определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

13. По результатам оценки степени достижения запланированного результата эксперт, специалист определяет наиболее значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания.

14. По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом, специалистом, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение.

15. В экспертном заключении указываются:

1) дата, время и место оформления экспертного заключения;

2) наименование проверяющей организации, органа;

3) основание проведения экспертизы качества медицинской помощи;

4) фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности эксперта, специалиста или экспертов, специалистов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи;

5) наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), присутствовавшего при проведении экспертизы качества медицинской помощи;

6) дата, время, продолжительность и место проведения экспертизы качества медицинской помощи;

7) сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения;

8) степень достижения запланированного результата с указанием наиболее значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания;

9) сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с экспертным заключением руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении экспертизы качества медицинской помощи, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи.
Экспертное заключение подписывается экспертом, специалистом или экспертами, специалистами, проводившими экспертизу качества.

16. Экспертное заключение прилагается к акту проверки, в рамках которой проводилась экспертиза качества медицинской помощи.
Электронный текст документа
подготовлен АО «Кодекс» и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 01.06.2017,
N 0001201706010038

Заключение судебной экспертизы

Заключение судебной экспертизы является одним из видов доказательств, перечисленных в ст. 74 УПК РФ. С его помощью следователь может установить обстоятельства, подлежащие доказыванию, а именно: событие преступления, виновность лица и форму вины, характер и размер вреда, обстоятельства, смягчающие и исключающие ответственность.

Задачи судебно-медицинской экспертизы

Задачи, достигаемые путем судебно-медицинского исследования, имеют двойственный характер. С одной стороны, оно призвано защищать конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и на медицинскую помощь в необходимом объеме, обеспечить гарантии государства в сфере здравоохранения, закрепленные в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С другой стороны, судебно-медицинская экспертиза является механизмом, позволяющим защитить медицинских работников от необоснованных обвинений в совершении ими преступлений в профессиональной сфере. Исходя из вышеперечисленных задач, можно сделать вывод о критической общественной значимости данного института.

Где проводится судебно-медицинская экспертиза?

Судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации входит в государственную систему органов здравоохранения и проводится в областных, краевых и республиканских бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в их районных, межрайонных и городских отделениях. В структуру бюро СМЭ входят различные отделы (танатологический, организационно-методический, сложных экспертиз и др.), которые включают в себя отделения.

Зачем нужна судебно-медицинская экспертиза?

Согласно ст. 196 УПК РФ, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти, а также характер и степень вреда, причиненного здоровью. Эти задачи в ходе расследования ятрогенных преступлений выполняются путем проведения судебно-медицинских исследований. Эксперты при этом руководствуются положениями процессуального законодательства, федеральными законами о государственной экспертной деятельности и об основах охраны здоровья граждан, а также ведомственными актами, регламентирующими деятельность всей судебно-медицинской службы. Определение характера и степени вреда, причиненного здоровью, проводится в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Отличие судебно-медицинской экспертизы от экспертизы качества медицинской помощи

От судебно-медицинской экспертизы следует отличать экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), в которой оценивается своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения поставленного результата. Задачами такого экспертного исследования являются определение соответствия оказания медицинской помощи установленным законом правилам ее осуществления, и, если таковые имеются, то выявление динамики ятрогенного события, причинно-следственной связи между несоблюдением медицинским работником указанных стандартов и неблагоприятным исходом. В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, установленным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, экспертиза качества медицинской помощи относится к самостоятельному виду медицинской деятельности и требует лицензирования. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», данный вид экспертиз является одним из методов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а в Приказе Минздрава России от 16.05.2017 № 226н указано, что эта экспертиза проводится в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Кем проводится экспертиза качества медицинской помощи?

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления ведомственного контроля проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Где содержатся сведения о экспертах качества медицинской помощи

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети «Интернет», устанавливается ФФОМС (Приказ ФФОМС от 13.12.2011 N 230).

Различие экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы

Следует правильно соотносить между собой предмет экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы. Из-за сходных экспертных задач, заключающихся в оценке своевременности оказания медицинской помощи, ее адекватности и других факторов, участниками уголовного процесса может быть осуществлена подмена одного вида якобы равнозначных экспертиз другим.

Во-первых, судебно-медицинская экспертиза является процессуальным действием, требующим специальных знаний в области медицины для проведения исследования. Она назначается и проводится в соответствии с процессуальным законодательством в целях установления обстоятельств по конкретному делу. В связи с этим судебно-медицинский эксперт не имеет права самостоятельно добывать информацию, относящуюся к предмету экспертизы. Судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности, указанные в процессуальном законодательстве, впоследствии он подписывает документ, подтверждающий факт ознакомления с возможной ответственностью. ЭКМП является контрольным мероприятием, которое проводится в виде плановой или внеплановой государственной или вневедомственной проверки, вследствие чего может иметь ориентирующее значение на этапе возбуждения уголовного дела и при выборе направления расследования, а эксперт обладает доступом к любой информации, относящейся к предмету исследования. Судебно-медицинская экспертиза в силу своего ситуационного характера всегда является внеплановой.

Во-вторых, в ходе экспертизы качества медицинской помощи решаются не только упомянутые выше вопросы о неблагоприятных последствиях для жизни и здоровья пациента в виде причинения вреда, характерные для судебно-медицинского исследования. Последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи при ЭКМП оцениваются еще по отношению к социальным ресурсам (инвалидизации, снижение трудовой активности и т.д.), а также к ресурсам здравоохранения в целом (их перерасход, неполное использование и пр.)

ЭКМП может проводиться на основании письменного обращения граждан с жалобой на качество оказания медицинской помощи, заявления представителей страховых организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Судебно-медицинская экспертиза проводится на основании постановления следователя или определения суда. Результатом судебно-медицинской экспертизы будет заключение эксперта, выводы которого как доказательства могут быть положены в основу судебного решения. ЭКМП же проводится в целях корректировки в области качества оказания медицинской помощи путем принятия определенных управленческих решений.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода, направляет для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход).

Указанные Методические рекомендации необходимо довести до сведения страховых медицинских организаций.

Приложение: на 12 л. в 1 экз.

Председатель

Н.Н. Стадченко

Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи(мультидисциплинарный подход)

Методические рекомендации разработаны в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок контроля), утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода (далее — Методические рекомендации).

Методические рекомендации определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (далее — МД ЭКМП) предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 21 Порядка контроля ЭКМП проводится путем проверки оказанной медицинской помощи на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

При проведении ЭКМП анализу подвергается первичная медицинская документация (далее — ПМД), содержащая информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, др.), а также иные источники информации (журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения и др.), которые носят вспомогательный характер.

Поводы для проведения МД ЭКМП

Поводом для проведения целевой МД ЭКМП могут являться:

— жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей;

— случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций при следующих нозологических формах:

— острый коронарный синдром (код МКБ10 — I20.0; I21 — I24),

— острое нарушение мозгового кровообращения (код МКБ10 — I60 — I63; G 45 — G 46),

— внебольничные и госпитальные пневмонии (код МКБ10 — J12 — J18),

— злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код МКБ10 — С 50);

— первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу:

— последствий острого коронарного синдрома (код МКБ10 — I20.0; I21 -I24),

— острого нарушения мозгового кровообращения (код МКБ10 — I60 — I63; G45 — G 46).

Поводом для проведения плановой тематической МД ЭКМП могут являться:

— случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, по заданию территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС);

— случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию ФОМС;

— случаи, отобранные страховой медицинской организацией (далее — СМО) по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (критерием отбора случаев для проведения МД ЭКМП могут быть случаи перевода пациента в другие отделения, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в рамках одной медицинской организации);

— при необходимости контроля качества медицинской помощи в динамике плановую МД ЭКМП в рамках одной темы в одних и тех же медицинских организациях (далее — МО) спустя 6 месяцев от предыдущей плановой тематической МД ЭКМП с целью контроля устранения дефектов медицинской помощи.

Сроки организации и проведения МД ЭКМП

Сроки проведения МД ЭКМП с учетом ее сложности, мультидисциплинарности, длительности периода, подлежащего экспертному анализу, а также иных факторов (времени, необходимого для получения страховой медицинской организацией, ТФОМС информации о патологоанатомическом заключении, запросов всей необходимой ПМД), для предварительного анализа ПМД специалистом-экспертом, времени на подбор, заключение договора с экспертами КМП и т.д.) могут составить до 4 месяцев с момента:

— выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения СМО информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;

— даты поступления из ТФОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;

— даты поступления в СМО информации о случаях первичного выхода на инвалидность;

— даты завершения медико-экономической экспертизы (далее — МЭЭ), ЭКМП, в рамках которой отобраны случаи для проведения МД ЭКМП (дата подписания акта МЭЭ, ЭКМП СМО).

Сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут составлять до 60 суток.

Период, проверяемый в рамках проведения МД ЭКМП

При проведении МД ЭКМП по экспертному случаю с учетом этапов и уровней оказания медицинской помощи проверяемый период определяется организатором экспертизы на основании анализа счетов, предъявленных к оплате в течение года от даты конкретного экспертного случая.

В случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, страхование которого осуществлено на территории другого субъекта Российской Федерации, согласно раздела XII Порядка контроля необходимые контрольные и экспертные мероприятия, в том числе и с применением мультидисциплинарного подхода, организует и проводит ТФОМС субъекта по месту оказания медицинской помощи.

В случаях перехода застрахованного лица за период, подлежащий экспертизе, из одной СМО в другую, МД ЭКМП проводится с участием одного экспертного состава.

Организация и проведение МД ЭКМП

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ФОМС осуществляется на основании приказа ФОМС с указанием тематики.

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ТФОМС осуществляется на основании распоряжения/приказа ТФОМС с указанием тематики и исполнителей.

Организация и проведение МД ЭКМП СМО/ТФОМС осуществляется на основании поручения/приказа руководителя СМО/ТФОМС, в котором указывается по каким специальностям проводится ЭКМП.

5.1. Организатор МД ЭКМП.

Организатором МД ЭКМП (далее — Организатор) является ответственное лицо (специалист-эксперт), определенное поручением страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин на дату наступления события, послужившего поводом для проведения МД ЭКМП, или ТФОМС в случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, факт страхования которого осуществлен на территории другого субъекта Российской Федерации.

5.1.1. Функции Организатора МД ЭКМП:

— формирует свод реестров счетов и счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи, по которым принято решение о проведении МД ЭКМП;

— определяет временной период, который следует подвергнуть контролю и перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках данной экспертизы;

— на основании указанной в реестре счетов специальности или профиля отделения, а также основного диагноза Организатор определяет состав группы экспертов для проведения МД ЭКМП;

— определяет в отобранном своде счетов перечень медицинских организаций и случаев оказания медицинской помощи, которые следует подвергнуть контролю в ходе МД ЭКМП с учетом выбранного или установленного диагноза основного заболевания, а также его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, которые могут иметь отношение к развитию основного заболевания;.

— проверяет наличие актов плановой или целевой ЭКМП, проведенной в прошедшие отчетные периоды по случаям оказанию медицинской помощи, отобранным для проведения МД ЭКМП;

— запрашивает в медицинских организациях ПМД и иную учетно-отчетную документацию, в иных организациях материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей МД ЭКМП (протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения МСЭ, результаты ведомственного контроля, протоколы ЭКМП по МТР и т.д.)

— при необходимости формирует комплект материалов для проведения МД ЭКМП на основании протоколов патологоанатомического вскрытия, заключения КИЛИ, результатов внутреннего и ведомственного контроля, результатов иных медицинских экспертиз, проведенных органами государственной власти субъекта РФ и иных материалов;

— определяет Руководителя экспертной группы по профилю основного диагноза и рассматривает предложения Руководителя по дополнительному привлечению экспертов качества медицинской помощи;

— осуществляет выбор экспертов качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи соответствующей клинической специальности, информирует их о составе экспертной группы и ее Руководителе;

— формирует экспертную группу по профилям оказания медицинской помощи с учетом предложений Руководителя экспертной группы и согласия экспертов качества медицинской помощи;

— готовит совместно с Руководителем экспертной группы для членов экспертной группы перечень вопросов в соответствии с пунктом 5.1.2. настоящих рекомендаций, на которые должен ответить каждый из членов экспертной группы в рамках проводимой МД ЭКМП;

— контролирует выполнение сроков МД ЭКМП;

— при необходимости формирует, в том числе для эксперта качества медицинской помощи, комплект бланков экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи и дополнительным материалам, связанным с предметом МД ЭКМП, и передает их Руководителю экспертной группы для подготовки общего экспертного заключения;

— принимает участие в оформлении протокола МД ЭКМП на основе экспертных заключений и актов и направляет его в ТФОМС, МО (в соответствии с пунктом 56 Порядка контроля);

— осуществляет оформление актов ЭКМП на основе экспертных заключений, расчет финансовых санкций по результатам контроля, и направляет их на согласование в МО;

— при необходимости направляет сводное экспертное заключение по МД ЭКМП в ТФОМС;

— обеспечивает учет и отчетность по случаям МД ЭКМП (по установленным формам).

5.1.2. Примерный перечень вопросов к экспертам качества медицинской помощи:

— причина смерти или неблагоприятного исхода;

— есть ли нарушения организации медицинской помощи в определенной медицинской организации, при наличии нарушений — указать ссылку на нормативные акты, клинические рекомендации, подтверждающие эти нарушения;

— имеется ли нарушение прав застрахованного по ОМС на получение качественной и своевременной медицинской помощи;

— соблюдены порядок (порядки) оказания медицинской помощи по ОМС соответствующему профилю медицинской помощи и/или заболеванию, возможные причины неисполнения;

— оцените правильность, адекватность, своевременность проведения медицинских вмешательств (осмотра больного, диагностических и лечебных мероприятий) в конкретной клинической ситуации. Соответствует ли проведение лечебных и диагностических мероприятий клиническим рекомендациям;

— оцените исполнение критериев качества медицинской помощи, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (вступает в силу с 1 июля 2017 года).

5.2. Руководитель экспертной группы

В качестве Руководителя экспертной группы могут привлекаться только эксперты качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи, соответствующей клинической специальности.

Функции Руководителя экспертной группы:

— на основании материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, готовит обоснованные предложения по составу экспертной группы;

— на основании анализа экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи, связанным с предметом МД ЭКМП, и дополнительных материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, осуществляет подготовку протокола по МД ЭКМП с выводами и рекомендациями и определяет наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания;

— координирует работу членов экспертной группы;

— проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей клинической специальности;

— формирует предложения на основании заключений экспертов качества медицинской помощи.

5.3. Эксперты качества медицинской помощи (экспертная группа)

Для проведения МД ЭКМП привлекаются эксперты качества, включенные в территориальный реестр и/или единый реестр экспертов качества и отвечающие требованиям статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ).

Эксперт качества медицинской помощи, привлеченный для проведения экспертизы качества медицинской помощи каждого отдельного случая оказания медицинской помощи:

— анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, обеспечения преемственности);

— устанавливает дефекты медицинской помощи, их негативные последствия;

— оценивает правильность выбора медицинской организации, степень достижения запланированного результата;

— оформляет мотивированное экспертное заключение, которое включает описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений, выводы; ответы на вопросы, поставленные Организатором МД ЭКМП;

— участвует в подготовке рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании;

— передает экспертное заключение Организатору МД ЭКМП.

Порядок оформления результатов МД ЭКМП

По результатам проведенной МД ЭКМП, каждым экспертом качества, включенным в состав экспертной группы, составляется экспертное заключение и оформляется акт, согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании анализа которых Руководитель экспертной группы совместно с Организатором МД ЭКМП составляет протокол МД ЭКМП в срок не позднее 15 рабочих дней после получения экспертных заключений.

Протокол МД ЭКМП составляется в 3 экземплярах (для СМО, ТФОМС, МО). СМО уведомляет МО и ТФОМС о результатах МД ЭКМП.

6.1. Проведение МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации

Организацию проведения МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации обеспечивает Организатор МД ЭКМП, который анализирует списки умерших застрахованных лиц, сопоставляет их с реестрами оказанной и оплаченной медицинской помощи, и оформляет запрос в медицинскую организацию по месту прикрепления/регистрации умершего застрахованного лица на предоставление медицинской карты амбулаторного больного на имя умершего.

Перечень застрахованных лиц, умерших вне медицинской организации, разделяется в СМО на два списка:

— случаи, по которым в амбулаторной карте имеется протокол патолого-анатомического вскрытия (далее — ПАВ) трупа умершего застрахованного;

— случаи, по которым в амбулаторной карте отсутствует протокол ПАВ трупа умершего застрахованного.

При наличии протокола ПАВ организатор МД ЭКМП выбирает из реестров счетов оказанной медицинской помощи, представленных в СМО, все оплаченные в течении календарного года с даты смерти случаи по основному заболеванию, которым считается заболевание явившееся причиной смерти, указанной в протоколе ПАВ, запрашивает отобранную медицинскую документацию в МО, попавших в проверку, и поручает одному эксперту качества медицинской помощи по профилю основного заболевания провести ЭКМП всех случаев оказания медицинской помощи на разных этапах и уровнях по основному заболеванию.

Если в рамках отдельных этапов и уровней оказания медицинской помощи умершему пациенту оказывалась медицинская помощь врачами разных клинических специальностей, по предложению эксперта качества медицинской помощи по основному профилю, к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи дополнительно могут привлекаться специалисты иных специальностей (консультанты — эксперты качества медицинской помощи), заключения которых используются экспертом качества медицинской помощи при составлении экспертного заключения по страховому случаю.

При отсутствии протокола ПАВ в ПМД МД ЭКМП не проводится.

№ п/п	Медицинская организация/ структурное подразделение	Вид, № медицинской документации	Код дефекта медицинской помощи/ нарушения	Подлежит неоплате/уменьшению оплаты		Размер штрафа, руб.
				% от стоимости	сумма, руб.

Комментарий к статье 64 В целях обеспечения реализации прав граждан на получение медицинской помощи комментируемая статья предусматривает экспертизу качества медицинской помощи.

Она должна соответствовать объемам и условиям, предусмотренным в территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору об оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов обязательного медицинского страхования в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц. Согласно ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится соответствующим экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом является врач — специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения о них, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения такого реестра территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет, устанавливается Федеральным фондом. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) конкретизирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. ——————————— Российская газета. 2011. N 20. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы; б) плановой экспертизы. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям: отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента представления счета на оплату; повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента представления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации). Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее: в стационаре — 5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре — 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности: а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач: а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее — очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер. На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинских услуг

Мировая медицина все дальше уходит от государственного сектора в сегмент частных услуг. Это уже привело к двум эффектам. Во-первых, качество медицинской помощи в государственных больницах падает. Во-вторых, в силу высокого спроса на рынке платных медуслуг не всегда срабатывает фактор конкуренции, и качество предоставляемой помощи оставляет желать лучшего.

Учитывая высокую ответственность медицинских сотрудников в отношении пациентов, нельзя недооценивать и возможности последних отстоять свое право на качественную медпомощь. Его (право) регламентирует закон о защите потребителей и ряд других нормативных актов, включая ФЗ-326 и ФЗ-323 (ОМС и охрана здоровья соответственно).

Все приведенные акты содержат информацию об инструментах, с помощью которых пострадавший пациент может привлечь продавца некачественных услуг к ответственности (в том числе уголовной). Среди таких инструментов – и экспертиза качества оказываемых медицинских услуг, которая зачастую оказывается достаточным подтверждением факта нарушения прав больного в судах.

Что такое экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества мед. помощи, она же (кратко) ЭКМП – это профессиональное исследование случая лечения пациента, проводимого ЛПУ на законных основаниях, с целью выявления недостатков такого лечения, приведших:

• к неудовлетворительному результату терапии;
• нарушениям в состоянии или поведении пациента;
• хроническим заболеваниям;
• эстетическим дефектам (пластическая хирургия, стоматология);
• эмоциональному потрясению;
• необоснованным расходам больного или членов его семьи (работодателя, иных заинтересованных лиц).

Задачи ЭКМП

Экспертиза качества медицинских услуг включает в себя различные действия, которые определяются по результатам первичной консультации. В нашем НПЦИЭ к вопросу планирования и постановки целей экспертизы качества медицинской помощи относятся очень серьезно.

Мы обстоятельно вникаем в ситуацию, оцениваем перспективы искового заявления и судебного разбирательства, чтобы выдать клиенту конструктивные рекомендации и четкий план действий (включая список вопросов для ЭКМП) по защите своих прав. Задачами экспертизы качества услуг, предоставляемых лечебным заведением, являются:

• анализ вероятности врачебной ошибки;
• своевременность предоставления помощи;
• установление факта нарушения врачом действующих протоколов;
• оценка качества де-факто оказанных услуг и полноты их списка, согласно договоренности с пациентом;
• проверка безопасности для здоровья применяемых препаратов, технологий, материалов, приборов;
• проверка обоснованности требований по возврату денежных средств, уплаченных за лечение;
• сопоставление цен на услуги и препараты, выписанные больному в ЛПУ, с аналогичными на рынке медпомощи в Москве (выявление случаев продажи лекарств по завышенной стоимости);
• оценка объективности специалистов при выборе методики лечения и т. д.

Виды экспертизы качества медицинской помощи

В зависимости от вида некачественного лечения у нас можно заказать экспертизу качества медицинской помощи:

• во время постановки диагноза;
• на этапе восстановления и реабилитации;
• в ходе первичного или повторного лечения.

Экспертиза КМП проводится амбулаторно. В зависимости от состояния здоровья, возраста, местоположения пациента и других факторов она бывает очной или заочной. В первом случае центральная часть экспертной программы исследований – здоровье человека. Во втором – соответствие условий работы обвиняемой клиники действующим требованиям, нормам, стандартам (российским и международным).

Собственная клиника при научном центре исследований

При нашем НПЦИЭ действует собственная современная клиника, оснащенная необходимым оборудованием для проведения исследований и обследований (лабораторных, инструментальных, осмотровых) любого уровня сложности. Мы собрали в одном месте новейшие диагностические технологии для получения достоверных данных о состоянии здоровья подэкспертного, и сильных экспертов – научных сотрудников с большим практическим опытом. Только так можно получить достоверные результаты анализов и исследований в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

Уровни экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза полноты и качества медицинских услуг проводится на нескольких уровнях. Начальный этап – внутренняя проверка соблюдения протоколов. Такую работу выполняют сами клиники после обращения пациента с претензией. На втором уровне проводится областная проверка соответствия ЛПУ заявленным характеристикам качества проводимого лечения. Для ее целей могут привлекаться специалисты из других городов (подразделения сети клиник).

По понятным причинам (контроль осуществляется собственными сотрудниками учреждения) достоверность и объективность проверки на первом уровне вызывает вопросы. Следующий уровень – ведомственные экспертизы. Они чаще бывают плановыми или судебными, но нередко проводятся довольно поверхностно.

На третьем уровне – независимое исследование по инициативе пострадавшего или незаконно обвиняемого врача. Здесь качество (объективность, обоснованность, достоверность) результата полностью зависит от исполнителя. Наш приоритет – поиск истины в первой инстанции, справедливость выводов и точность обоснований. Благодаря штату практикующих специалистов-ученых нам удается достичь эталонного уровня научности экспертиз.

Какие документы нужны для проведения ЭКМП?

Что нужно для проведения экспертизы качества мед. помощи от вас:

• медицинская карта;
• данные обо всех манипуляциях, совершаемых в клинике;
• план лечения, назначенный врачом;
• больничные с места работы, если результатом некачественного лечения стала затяжная болезнь, обострение хронического заболевания или новая патология.

Экспертиза качества медицинских услуг в АНО НПЦИЭ

Наши специалисты готовят экспертные заключения по результатам исследований качества услуг клиник любого профиля. Мы проверяем государственные и частные лечебные учреждения, стоматологические клиники и кабинеты, отделы пластической хирургии, косметологии. Поможем пройти весь путь от сознания факта нарушения ваших прав до возмещения виновником полной суммы ущерба. В комплекс наших услуг входят:

• всесторонняя консультационная помощь (экспертная, по вопросам судебной медицины, юридическая);
• планирование и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
• контроль процессуальной и юридической грамотности оформления заключений (если это ЭКМП истцу);
• сопровождение подачи иска и ходатайств о проведении независимой экспертной оценки;
• разъяснения пунктов заключения в суде и многое другое.

НПЦИЭ останется рядом с вами на всех этапах, чтобы помочь получить обоснованную компенсацию (включая моральный вред и возмещение расходов на экспертизу). Мы знаем, как непросто бороться за свои права, и умеем отстаивать справедливые требования в судах.