Признаки тяжкого вреда здоровью

Тяжкий вред здоровью – это вред здоровью, который соответствует данным признакам:

1. Вред опасный для жизни – т.е. создающий угрозу для жизни, вызывает развитие угрожающего состояния (проникающие ранение);
2. Потеря речи, зрения или слуха. Например, потеря зрения на один глаз, потеря способности выражать свои мысли членораздельными звуками;
3. Утрата органа или функций данного органа;
4. Прерывание беременности – т.е. прекращение беременности, независимо от ее срока;
5. Психическое расстройство – т.е. возникновение психического расстройства, которое обусловлено совершением преступления;
6. Заболевание наркоманией или токсикоманией;
7. Неизгладимое обезображивание лица – такие повреждения, которые не исчезнут без хирургического вмешательства.
8. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности, свыше чем на 1/3;
9. Полная утрата профессиональной трудоспособности – она связана с выполнением потерпевшим определенных профессиональных функций.

Законодатель выделяет несколько видов причинения тяжкого вреда здоровью:

• Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью;
• Причинение тяжкого вреда здоровью в состоянии аффекта;
• Причинение тяжкого вред здоровью при превышении пределов необходимой обороны или при задержании лица, совершившего преступление.
• Причинение тяжкого вреда по неосторожности.

Данные составы преступлений схожи собой по объекту преступления – это здоровье человека. По субъективной стороне преступления – они совершаются умышленно, с прямым или косвенным умыслом, кроме причинения тяжкого вреда по неосторожности. Субъектом преступления умышленного причинения тяжкого вреда здоровью является физическое, вменяемое лицо, достигшее 14 лет. По остальным составам субъект – общий, физическое, вменяемое лицо, достигшее 16 лет. Объективная сторона преступления – совершение действий, которые причиняют тяжкий вред здоровью.

Ургентное состояние (от лат. urgens, неотложный) — это состояние, которое представляет угрозу для жизни больного/пострадавшего и требует проведения неотложных (в пределах минут-часов, а не дней) лечебных и эвакуационных мероприятий.

К неотложным состояниям относят: различные виды шока, в т.ч. анафилактический шок, острую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточности, острую почечную и печеночную недостаточности, судорожный синдром и ряд других состояний.

Можно выделить следующие основные направления неотложной помощи:

а) восстановление дыхания;

б) восстановление кровообращения;

в) восстановление внутренней среды организма путем удаления и нейтрализации невсосавшихся и циркулирующих экзоэндогенных ядов; коррекция тяжелых нарушений водно-электролитного и других видов обмена, нормализация кислотно-щелочного состояния;

г) восстановление функции ЦНС;

д) восстановление и поддержание функции печени и почек.

Меры неотложной терапевтической помощи:

1) восстановление проходимости дыхательных путей (аспирация слизи, удаление инородных тел, устранение бронхоспазма и т.д.);

2) искусственная вентиляция легких;

3) восстановление и поддержание сердечной деятельности (прямой и непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия, инфузионная терапия, введение вазоактивных препаратов, сердечных гликозидов);

4) антидотная терапия (поражения ФОВ);

5) устранение болевого синдрома;

6) оксигенотерапия.

Организация оказания неотложной помощи больным и пораженным на ПМП (пост мед.помощи)

Значительная часть неотложных мероприятий первой врачебной помощи, оказываемой на ПМП, связана с терапевтическими заболеваниями. Каждый войсковой врач обязан уметь оказать неотложную помощь больному. К числу приемов оказания неотложной помощи относятся искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, плевральная пункция, промывание желудка с помощью толстого зонда и др.

Оказание неотложной помощи больным должно быть обеспечено и в сортировочной палатке, и в перевязочной. Необходимый набор ампулированных и таблетированных локарств (кофеин, кордиамин, наркотические, нитриты, атропин и др.), шприцы с иглами имеются в комплектах В-2 (приемно-сортировочная) н В-3 (спецпомощь). При развертывании сортировочной на столике сестры всегда должны лежать ампулированные препараты, стерильные шприцы, трубка-воздуховод и др. для неотложного применения. Табельная кислородная аппаратура (КИ-4, И-2) и для искусственного дыхания (АДП, ДП-10) должны быть готовы к использованию в сортировочной и перевязочной. Наиболее тяжелым больным целесообразна оказывать помощь в перевязочной; промывание желудка следует проводить в сортировочной.

Аспирация слизи (и инородных тел) изо рта, верхних дыхательных путей проводится на ПМП с помощью катетера и шприца Жане. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) часто приходится начинать методом дыхания «изо рта в рот — в нос», с использованием табельной Б-образной резиновой трубки, а затем переходить на ИВЛ с помощью портативного ручного аппарата (АДП). Трансфузию кровезаменителей предпочтительнее проводить в перевязочной с помощью комплекта одноразового пользования. Закрытый массаж сердца проводят в том подразделении, где в этом возникла необходимость (т. е. где наступила остановка сердца).

В ПМП больной задерживается минимальное время, необходимое для обеспечения его транспортабельности; больные, выведенные из угрожающего жизни состояния (или по достижении некоторого улучшения), должны эвакуироваться, как правило, в МедСБ (ОМО) в первую очередь санитарным транспортом, на носилках (в наиболее удобном положении), в сопровождении санинструктора или фельдшера, имеющих сумку (укладку) для оказания неотложной помощи в пути следования.

Организация оказания неотложной терапевтической помощи в МедСБ (ОМО).

Среди больных, поступающих в МедСБ, особого внимания заслуживают нуждающиеся в мероприятиях неотложной терапевтической помощи. Эти больные могут иногда поступать прямо из части, минуя ПМП, и тогда быстрота и четкость обследования и диагностики приобретают особую дополнительную важность. Во всех подразделениях МедСБ обеспечивается готовность к оказанию неотложной помощи, но основным местом ее проведения должно быть госпитальное отделение, где в полном объеме выполняются меры интенсивной терапии. Наиболее тяжелобольных, находящихся в состоянии глубокого коллапса, шока или требующих ИВ Л, целесообразно направлять в противошоковую (реанимационную) палату.

В МедСБ (ОМО) профессиональная подготовка терапевтов должна включать знания и навыки, необходимые для неотложной терапевтической помощи больным с угрожающими жизни состояниями на современном уровне. Табельное терапевтическое имущество МедСБ соответствует этой задаче. В сортировочно-эвакуацнонном отделении используются комплекты В-2 (приемно-сортировочный) и В-3 (спецпомощь) с широким набором таблетированных и ампулированных препаратов, требуемых для оказания неотложной помощи при разных критических синдромах. Для оперативности и четкости в работе на сестринском посту сортировочной палатки развертывается специальный столик неотложной помощи (лекарства, шприцы, трубка-воздуховод и др.). В этой же палатке находятся портативные кислородные ингаляторы (КИ-4м, И-2), портативный аппарат для ИВЛ (ДП-2).

Госпитальное отделение имеет все необходимое для различных видов трансфузнойной терапии, стационарную кислородную станцию (КИС-2), дыхательные аппараты («Фаза», «Лада») для ИВЛ, электроотсос и разнообразное имущество, используемое в терапевтических отделениях. Временно нетранспортабельным больным проводятся обычные клинические лабораторные исследования н некоторые биохимические; записывается ЭКГ.

В противошоковом (реанимационном) отделении, где работает специалист-реаниматолог и имеются специальные наборы противошоковых (Ш-1) и анестезиологических (АН) лекарств и инструментов, может быть оказано нужное реаниматологическое пособие, включая интубацию, трахеостомию и длительную ИВЛ с помощью дыхательных автоматов («Лада», «Фаза»). Из противошокового отделения больные, как правило, переводятся в госпитальное отделение; откуда но мере улучшения состояния они через сортировочно-эвакуационное отделение санитарным транспортом эвакуируются установленным порядком в лечебные учреждения госпитальных баз.

19. Острая сердечно-сосудистая недостаточность: клиническая характеристика и неотложные мероприятия на этапах медицинской эвакуации.

Сердечная недостаточность возникает в результате уменьшения сократительной функции миокарда до уровня, не обеспечивающего пропорциональное увеличение сердечного выброса при возрастающей потребности тканей в кислороде.

Ослабление сократительной функции миокарда влечет за собой ряд гемодинамических, эндокринных и обменных нарушений с задержкой натрия и воды в организме, увеличением объема циркулирующей крови, повышением гидростатического давления в венозном русле и капиллярах, что приводит к избыточному накоплению жидкости в тканях. Различают острую левожелудочковую (сердечная астма, отек легких), острую правожелудочковую и острую тотальную сердечную недостаточность.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой или отеком легких.

Сердечная астма — это приступ инспираторного удушья (одышки). Характерно вынужденное сидячее положение в постели с опущенными ногами. Больной жалуется на ощущение острой нехватки воздуха, беспокоит кашель. Состояние тревожное, лицо бледное с синюшным оттенком. Холодный пот. Пульс учащен, иногда аритмичен, нередко альтернирующий. Выслушивается пресистолический ритм галопа. Артериальное давление может быть повышено. В нижних отделах легких выслушиваются влажные и сухие хрипы. Приступ сердечной астмы может закончиться отеком легких.

Неотложная помощь. На ПМП и в лазарете. Под кожу вводят 1-2 мл 1-2 % раствора промедола (омнопона, морфина) с 1-2 мл кордиамина. Внуривенно медленно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Проводят ингаляцию кислорода, прикладывают грелки к ногам. На нижние конечности накладывают венозные жгуты на 30-40 мин.

В МедСБ и госпитале. То же и быстродействующие мочегонные (внутривенно 40-80 мг лазикса), ингаляция кислорода, увлажненного парами 96° этилового спирта. При наличии признаков бронхоспазма внутривенно вводят эуфиллин. При сердечной астме на фоне гипертонического криза вводят внутрисмышечно 1 мл% раствора пентамина или 1 мл 2% раствора бензогексония. При явлениях коллапса-внутримышечно вводят 0,5-1 мл 1% расвора мезатона, а при отсутствии эффекта-внутривенно капельно 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина и 100-150 мг гидрокортизона в 200-250 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина.

Отек легких — наиболее тяжелое проявление острой сердечной левожелудочковой недостаточности.

Симптомы. Выраженное удушье с клокочищим дыханием, кашель с выделением серозной или кровянистой пенистой мокроты. Положение в постели вынужденное — сидя с опущенными ногами. Цианоз лица, холодный пот. Тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериальное давление в тяжелых случаях снижается. Тоны сердца глухие, ритм галопа. В легких выслушивается обильное количество разнокалиберных влажных хрипов, область их выслушивания распространяется на средние и верхние отделы легких.

Неотложная помощь. На ПМП и в лазарете. Больному обеспечивается полусидячее (со спущенными ногами) положение в постели. Под кожу вводят 1-2 мл 1-2% раствора промедола (омнопона) с 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл кордиамина. Ингаляция кислорода, увлажненного парами 96° этилового спирта. Кровопускание 200-400 мл (противопоказано при низком артериальном давлении, особенно коллапсе) и сразу внутривенно 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина (медленно, на 10-20 мл 40% глюкозы). Грелки к ногам; наложение венозных жгутов.

В МедСБ и госпитале. При безуспешности перечисленных выше мероприятий вводят внутривенно капельно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 1 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 5% раствора пентамина в 250- мл 5% раствора глюкозы. Вдыхание через кислородный ингалятор или другие аппараты противовспенивающих средств (паров 96° этилового спирта или 10% спиртового раствора антифомсилана); отсасывание с помощью катетера из верхних дыхательных путей мокроты. Внутривенно вводят 40-120 мг лазикса (фуросемида), а при отсутствии эффекта-раствор мочевины (60-9- г в 200 мл 5% раствора глюкозы). Для устранения метаболического ацидоза-внутривенно 150-250 мл 5% раствора бикарбоната натрия.

Острая правожелудочковая недостаточность, как правило возникает в результате эмболии крупной ветви легочной артерии, при тяжелой бронхиальной астме и острой пневмонии, спонтанном пневмотораксе и при обширном инфаркте межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее.

Клиническая картина. Характерно полусидячее положение в постели. Отмечается умеренная одышка, если заболевание возникло не на фоне бронхиальной астмы и масссивной пневмонии, выраженный цианоз лица, шеи, конечностей; набухание и пульсация шейных вен; резкое и болезненное увеличение печени. При тромбоэмболии легочной артерии и инфаркте межжелудочковой перегородки больные жалуются на боли в грудной клетке (давящие, иногда острые, характерные для инфаркта миокарда). Надчревная пульсация. На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца.

Неотложная помощь. На ПМП и в лазарете. Внутривенно медленно вводят 0,25 мл 0,05 расвора срофантина (или 0,5 мл 0,06% раствора коргликона) с 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл 40% раствора глюкозы. Под кожу вводят 2 мл кордиамина. Для снятия болевого приступа применяют морфин с атропином или другой анальгетик. При нарастающем цианозе проводят оксигенотерапию. Эвакуация в МедСБ и госпиталь осуществляется на санитарном транспорте лежа на носилках в сопровождении врача. В МедСБ и госпитале наряду с перечисленными средствами, которые могут повторяться, существенное значение придают мероприятиям, направленным на основной патологический процесс (прямые антикоагулянты при тромбоэмболии легочной артерии, антибиотики при массивной пневмонии, бронхозмолитики и глюкокортикоиды при бронхиальной астме и т.д.).

Острая тотальная недостаточность — недостаточность сердца характеризуется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. Лечебные мероприятия проводятся в соответствии с выраженностью тех или иных признаков острой сердечной недостаточности и характера основного заболевания.

Острая сосудистая недостаточность развивается вследствие недостаточности периферического кровообращения с резким снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения органов. Клиническими формами острой сосудистой недостаточности являются обморок и коллапс.

Обморок — острая сосудистая недостаточность с кратковременным нарушением кровоснабжения мозга и потерей сознания. Причины многообразны: психические травмы и эмоциональное возбуждение (страх, боль, процедура взятия крови и вид крови и т.д.), внезапное вставание после длительной гиподинамии, острые инфекционные заболевания, интоксикации, внутренние кровотечения, нарушения ритма и проводимости сердца (блокада предсердно-желудочкового пучка, пароксизмальная тахикардия, длительное пребывание в душном и жарком помещении. Обморок наблюдается у лиц с сосудистой неустойчивостью, особенно с наклонностью к гипотонии и брадикардии.

Симптомы. Внезапное появление легкой тошноты, общей слабости, головокружения, звона в ушах, потемнения в глазах. Бледность кожных покровов и потливость. Потеря сознания может быть полной или неполной. Больной падает или постепенно приседает. Пульс слабый, как правило, развивается брадикардия, дыхание редкое, поверхностное, артериальнок давление низкое, конечности холодные, зрачки узкие, реакция на свет сохранена. Продолжительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут.

Лечение. Назависимо от факторов, обусловивших обморок, необходимо больного уложить в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, расстегнуть воротник, опрыскать лицо холодной водой и дать вдохнуть пары нашатырного спирта. Если обморок затягивается и больной не приходит в сознание, то под кожу вводят кофеин (1 мл 10% раствора) или кордиамин (2 мл).

Коллапс — остро развившаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается сердечный выброс, падает артериального и венозное давление, нарушается кровоснабжение органов и тканей, обмен веществ, угнетаются жизненно важные функции организма.

Клиническая картина. Коллапс обычно развивается остро. Сознание обычно сохранено, но больной безучастен к окружающему, иногда жалуется на головокружение, шум в ушах, жажду. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Акроцианоз. Температура тела обычно понижена. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Пульс слабого наполнения, обычно учащенный. Артериальное давление понижено .

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших развитие коллапса, а в патогенетическом плане-на стимуляцию кровообращения и дыхания, повышение артериального давления, увеличение массы циркулирующей крови и венозного притока к сердцу.

Неотложная помощь на ПМП и в лазарете. Полный покой, грелки к рукам и ногам. Внутримышечно или под кожу вводят 1 мл 1% раствора мезатона и 2 мл кордиамина, под кожу-2-4 мл 20% раствора камфоры с 1 мл 10% раствора кофеина. Инъекции кордиамина и кофеина повторяют каждые 2-4 часа.

В МедСБ и госпитале в случае неэффективности перечисленных средств внутривенно капельно вводят 2-4 мл 0,2% расвора норадреналина и 30-50 мг преднизолона (или 100-150 мг гидрокортизона) в 500 мл 5% раствора глюкозы.

С целью восстановления объема циркулирующей крови производят массивное внутривенное введение крови, плазмы или замещающих их жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.).

Для устранения метаболического ацидоза используется 100-300 мл 5-8% раствора гидрокарбоната натрия капельно внуривенно.

20. Анафилактический шок: клиническая характеристика и неотложные мероприятия на этапа медицинской эвакуации.

Анафилактический шок — вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. АШ может развиться при введении в организм любого лекарственного препарата. Чаще всего шоковые реакции возникают на введение сывороток, иммуноглобулинов, белков плазмы крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин), пенициллина и других препаратов.

Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Симптомы анафилактического шока:

Ó Мгновенное падение артериального давления до критических цифр;

Ó Потеря сознания;

Ó Холодный липкий пот;

Ó Выраженная бледность кожи и слизистых, иногда сопровождающаяся цианозом – синеватым оттенком губ, языка, пальцев рук и ног;

Ó Учащенное сердцебиение, слабый, едва ощутимый пульс;

Ó Возможно нарушение дыхания, судороги, пена у рта, непроизвольное мочеиспускание и отхождение кала.

При остром течении анафилактического шока в первые несколько минут обычно развиваются характерные для аллергических реакций проявления:

Ó Появляется сыпь, напоминающая крапивницу, или резкое покраснение кожи в области лица, груди, паховых складок;

Ó Может быстро нарастать отечность век, губ, ушей;

Ó Уже на стадии предвестников могут проявиться признаки нарушения дыхания (сиплый голос, лающий сухой кашель, одышка), обусловленные развитием отека дыхательных путей;

Ó Пациенты старшего возраста чаще жалуются на головную боль пульсирующего характера и сжимающие боли в загрудинной области, у детей чаще боли локализуются в животе и носят спастический характер, что может затруднить правильную диагностику;

Ó Изменяется и общее состояние пациента: появляется слабость, тревога, страх смерти, сопровождающиеся возбуждением или, наоборот, угнетенным настроением.

Первая помощь:

Ó выше места инъекции наложить жгут;

Ó на место введения положить лед;

Ó обколоть место введения раствором адреналина (0,1% — 1мл разведенный в 10 мл физраствора хлорида натрия).

Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического шока являются адреналин, норадреналин и мезатон.

Этап доврачебной помощи — мероприятия этого этапа должен обеспечивать медицинский работник (медсестра, фельдшер, врач).

Алгоритм действий следующий:

Ó Обеспечить по возможности венозный доступ;

Ó Начать внутривенное, а при отсутствии венозного доступа – внутримышечное введение адреналина. 0.1% раствор адреналина в количестве 1 мл разводят в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида и вводят по 0.2-0.3 мл каждые 5 минут под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Ó Внутривенно, или внутримышечно ввести глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон) в высоких дозах;

Ó При наличии необходимого оборудования больному дают кислородную маску;

Ó Для лечения или профилактики бронхоспазма производится внутривенное струйное или даже капельное введение 2.4% раствора эуфиллина – 10 мл, разведенных в 50-100 мл 5% глюкозы или 0.9% NaCl.

Первая врачебная помощь при анафилактическом шоке

Ó Продолжить введение адреналина раствора 0,3 — 0,5 мл внутримышечно или внутривенно с интервалом в 5-10 минут, для внутривенного введения адреналин развести в 10 раз физраствором (для получения 0,01% раствора).

Ó Кратность и доза вводимого адреналина зависит от тяжести шока и цифр АД. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1% раствора.

Ó Если АД не стабилизируется, срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина, Мезатона, Дофамина 0,2% 1,0 — 2,0 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы или физраствора.

Ó Внутривенно струйно ввести глюкокортикостероиды:

· Преднизолон — 60 — 180 мг,

· Дексаметазон — 8 — 20 мг,

· Гидрокортизон гемисукцинат — 200 — 400 мг.

Ó Только при стабилизации АД внутримышечно ввести Супрастина раствора 2,0 мл 2% или Тавегила раствора 0,1%; Димедрол 1% раствор -в/в или в/м.

Ó При бронхоспазме: Сальбутамола ( Беротек ) 2 дозы с интервалом 20 минут, не более 8 доз; Эуфиллина раствора 10,0 мл 2,4% вводится внутривенно на физиологическом растворе. При необходимости вводятся сердечные гликозиды, дыхательные аналептики.

Ó При необходимости отсасывают из дыхательных путей скопившийся секрет и рвотные массы, начинают оксигенотерапию.

21. Отек легких: клиническая характеристика и неотложные мероприятия на этапах медицинской эвакуации.

Токсический отек легких вызывают ингаляционные ОВ удушающего действия (фосген, дифосген), компоненты жидкого ракетного топлива (азотная кислота), горючие вещества (бороводород, аминосоединения). Отек легких может быть проявлением острой сердечной левожелудочковой недостаточности.

Основными механизмами патогененеза токсического отека легких являются: повышение проницаемости легочных капилляров, нарушение их микроструктуры, инактивация сурфактантной системы легких, увеличение концентрации брадикинина в легочной ткани и ряд других.

Симптомы. Выраженное удушье с клокочищим дыханием, кашель с выделением серозной или кровянистой пенистой мокроты. Положение в постели вынужденное — сидя с опущенными ногами. Цианоз лица, холодный пот. Тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериальное давление в тяжелых случаях снижается. Тоны сердца глухие, ритм галопа. В легких выслушивается обильное количество разнокалиберных влажных хрипов, область их выслушивания распространяется на средние и верхние отделы легких.

Неотложная помощь. На ПМП и в лазарете. Больному обеспечивается полусидячее (со спущенными ногами) положение в постели. Под кожу вводят 1-2 мл 1-2% раствора промедола (омнопона) с 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл кордиамина. Ингаляция кислорода, увлажненного парами 96° этилового спирта. Кровопускание 200-400 мл (противопоказано при низком артериальном давлении, особенно коллапсе) и сразу внутривенно 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина (медленно, на 10-20 мл 40% глюкозы). Грелки к ногам; наложение венозных жгутов.

В МедСБ и госпитале. При безуспешности перечисленных выше мероприятий вводят внутривенно капельно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 1 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 5% раствора пентамина в 250- мл 5% раствора глюкозы. Вдыхание через кислородный ингалятор или другие аппараты противовспенивающих средств (паров 96° этилового спирта или 10% спиртового раствора антифомсилана); отсасывание с помощью катетера из верхних дыхательных путей мокроты. Внутривенно вводят 40-120 мг лазикса (фуросемида), а при отсутствии эффекта-раствор мочевины (60-9- г в 200 мл 5% раствора глюкозы). Для устранения метаболического ацидоза-внутривенно 150-250 мл 5% раствора бикарбоната натрия.

При токсическом отеке легких следует ввести в/в 30-60 мг предни-золона в 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости повторно), 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 г лазикса, применять оксигенотерапию. Кроме этого, применяют аэрозоли (с помощью ингалятора) с димедролом, эфедрином, новокаином, стрептомицином. При отсутствии ингалятора эти же препараты вводят парентерально в обычных дозах.

22. Острое отравление известным или неизвестным ядом: клиническая характеристика и неотложные мероприятия на этапах медицинской эвакуации.

Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья.

Основные клинические синдромы острых отравлений:

1) Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии).

Ó Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют показатель величины зрачка — миоз, мидриаз).

Ó Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.

Ó Интоксикационный психоз, делирий.

Ó Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).

Ó Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).

2) Синдромы нарушения дыхания.

Ó Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного происхождения).

Ó Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи).

Ó Токсический отёк лёгких.

Ó Токсическая пневмония.

3) Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.

Ó Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность).

Ó Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).

Ó Остановка сердца.

4) Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии).

Ó Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).

Ó Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).

Ó Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).

Ó Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).

5) Токсический гастроэнтерит.

6) Токсическая нефропатия.

7) Токсическая гепатопатия.

8) Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

Уголовный закон классифицирует вред здоровью на следующие виды: тяжкий вред, вред средней тяжести и легкий вред.
Причинение вреда здоровью – это противоправное, совершенное виновно, причинение вреда здоровью другого человека, выразившееся в нарушении анатомической целостности его тела либо в нарушении функций органов человека или организма в целом.
Юридическим основанием квалификации преступления является состав преступления, наличие 4-х составляющих признаков: объекта преступления, объективной стороны, субъекта преступления и субъективной стороны.
Умышленное причинение вреда здоровью является преступлением с материальным составом, т.е. деяние вызывает определенные последствия, имеется причинная связь между деянием и наступившими последствиями.
Степень тяжести вреда причиненного здоровью человека, определяется правилами, утвержденными Постановлением правительства РФ от 17.08.2007 № 522 на основании судебно-медицинской экспертизы и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приказ Министерства здравоохранения и соцразвития от 24.04.2008 г. № 194н).
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом — судебно-медицинским экспертом медицинского учреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе.
Объектом судебно-медицинской экспертизы является живое лицо, либо труп (его части), а также материалы дела и медицинские документы, предоставленные в распоряжение эксперта в установленном порядке.
Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются: вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния.
Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются: временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня); значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.
Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются: временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно), незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.
Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия.
При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.
В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.
При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.
Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.
Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ).
Объектом выступают общественные отношения, складывающиеся по поводу реализации человеком естественного, подтвержденного международными и национальными актами права на личную неприкосновенность и охрану здоровья, обеспечивающие безопасность здоровья как важнейшего социального блага.
Объективная сторона этого преступления выражается в виде общественно опасных последствий, выразившихся в форме деяния: действия или бездействия, причинившем тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, или повлекший за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией, или выразившийся в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавший значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности.
Субъект преступления общий — физическое вменяемое лицо, достигшее 14-летнего возраста.
Субъективная сторона преступления характеризуется виной в форме прямого или косвенного умысла. Лицо осознает, что совершает деяние, опасное для здоровья другого человека, предвидит возможность или неизбежность причинения тяжкого вреда и желает (при прямом умысле) либо не желает, но сознательно допускает или безразлично относится (при косвенном умысле) к факту наступления общественно опасных последствий.
Для некоторых видов причинения тяжкого вреда здоровью (например, квалифицируемого по признаку полной утраты профессиональной трудоспособности) требуется установление прямого умысла.
Квалифицирующие признаки разбиты на четыре категории.
К первой (ч. 1 ст. 111 УК РФ) относится умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией, или выразившийся в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавший значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности.
Ко второй (ч. 2 ст. 111 УК РФ) законодатель относит причинение тяжкого вреда лицу или его близким в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга; причинение вреда в отношении малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего; общеопасным способом; по найму; из хулиганских побуждений; по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы; в целях использования органов или тканей потерпевшего.
Если вред причинен группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; в отношении двух или более лиц, то преступное деяние квалифицируется ч. 3 ст. 111 УК РФ.
Причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего (ч. 4 ст. 111 УК РФ) характеризуется составом с двумя формами вины: вред здоровью причиняется умышленно (с прямым или косвенным умыслом), но отношение к причинению смерти — по неосторожности (в форме легкомыслия или небрежности). Это означает, что виновный предвидел, что его действия могут причинить смерть потерпевшему, но без достаточных оснований рассчитывал на ее предотвращение либо не предвидел, но мог и должен был предвидеть возможность наступления смерти. Отличие от умышленного убийства в том, что виновный не желал и сознательно не допускал (не относился безразлично) к наступлению смерти потерпевшего. Отличие от неосторожного убийства в том, что виновный умышленно причинял вред здоровью потерпевшего.
Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (ст. 112 УК РФ) характеризуется причинением вреда, не опасным для жизни человека и не повлекших последствий, указанных в ст. 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.
Объектом является здоровье человека.
Объективная сторона рассматриваемого преступления состоит в противоправном причинении средней тяжести вреда здоровью другого человека.
Объективную сторону в данном составе образуют: а) общественно опасное деяние (действие или бездействие);
б) преступное последствие в виде причинения средней тяжести вреда здоровью человека; в) причинная связь между деянием и указанным преступным последствием.
Субъект преступления общий — физическое вменяемое лицо,
достигшее 14-летнего возраста.
Субъективная сторона преступления характеризуется умышленной виной. Умысел при этом может быть прямым или косвенным.
Квалифицирующие признаки разбиты на две категории.
К первой (ч. 1 ст. 112 УК РФ) относится умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью. Характеризуется причинением вреда, не опасным для жизни человека и не повлекших последствий, указанных в ст. 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.
Ко второй (ч. 2 ст. 112 УК РФ) то же деяние, совершенное: а) в отношении двух или более лиц; б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга; в) в отношении малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего; г) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; д) из хулиганских побуждений; е) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы.
Умышленное причинение легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ).
Объектом преступления является здоровье другого человека.
Объективная сторона рассматриваемого преступления состоит в противоправном причинении легкого вреда здоровью другого человека. Объективную сторону в данном составе образуют: а) общественно опасное деяние (действие или бездействие); б) преступное последствие в виде причинения легкого вреда здоровью человека в) причинная связь между деянием и указанным преступным последствием.
Субъект преступления общий — физическое вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста.
Субъективная сторона данного преступления характеризуется умышленной виной. Умысел при этом может быть прямым или косвенным. Для квалификации деяния виновного по ст. 115 УК РФ необходимо установить, что виновный желал причинить именно легкий вред здоровью человека либо сознательно допускал возможность причинения такого вреда или относился к его наступлению безразлично. Если виновный имел намерение причинить смерть либо тяжкий вред здоровью, но по не зависящим от него обстоятельствам причинил только легкий вред здоровью потерпевшего, содеянное надлежит рассматривать как покушение на убийство или на причинение тяжкого вреда здоровью.
Причинение легкого вреда здоровью по неосторожности не влечет за собой уголовной ответственности.
Квалифицирующие признаки разбиты на две категории.
К первой (ч. 1 ст. 115 УК РФ) относится умышленное причинение легкого вреда здоровью, вызвавшего кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности.
Ко второй категории относится то же деяние, совершенное: а) из хулиганских побуждений; б) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды, либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы.
Побои (ст. 116 УК РФ).
Объектом преступления в точном смысле слова является не здоровье, а более широкий круг отношений — телесная неприкосновенность личности.
Объективная сторона преступления выражена не только в нанесении побоев, но и в совершении иных насильственных действий, причинивших физическую боль без кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, о которых говорит ст. 115 УК РФ.
Под побоями понимаются действия, характеризующиеся многократным нанесением ударов. Побои могут привести к телесным повреждениям. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести, ответственность наступает по соответствующим статьям УК за причиненный вред.
Иные насильственные действия, причинившие физическую боль, это выкручивание суставов, вырывание волос, сбивание с ног, сдавливание различных частей тела и т.д.
Субъективная сторона преступления — вина в форме умысла (прямого или косвенного). Совершенное по неосторожности подобное деяние уголовной ответственности не влечет.
Субъект преступления лицо, достигшее 16 лет.
Квалифицирующие признаки разбиты на две категории.
К первой относится нанесение побоев или совершение иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не повлекших последствий, указанных в ст. 115 настоящего Кодекса.
Ко второй относится те же деяния, совершенные: а) из хулиганских побуждений;
б) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы.
В соответствии с ч. 2 ст. 20 УПК РФ уголовные дела о преступлениях, предусмотренных ч. 1 ст. 115 УК РФ, ч. 1 ст. 116 УК РФ, считаются уголовными делами частного обвинения, возбуждаются не иначе как по заявлению потерпевшего, его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных ч. 4 настоящей статьи, и подлежат прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым. Примирение допускается до удаления суда в совещательную комнату для постановления приговора.
Остальные уголовные дела, рассмотренные в данной статье, возбуждаются органом дознания, дознавателем, руководителем следственного органа, следователем в пределах компетенции, установленным УПК РФ, о чем выносится соответствующее постановление.

Возникли вопросы?

Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами! Поделиться:

В соответствии со ст. 111 УК РФ тяжким вредом здоровью считается вред здоровью, опасный для жизни или повлекший за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций, или выразившегося в неизгладимом обезображении лица, а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Если сравнить признаки включенные в указанную ст. 111 УК РФ с признаками, содержащимися в ст. 108 УК РСФСР «Умышленное тяжкое телесное повреждение», то обнаружатся некоторые сходства и различия. В частности, в новом кодексе добавлены следующие исходы вреда здоровью:

— потеря речи (учитывалась ранее как потеря функции органа)

— полная утрата профессиональной трудоспособности,

— заболевание наркоманией или токсикоманией.

Кроме того, термин душевная болезнь заменен термином психическое расстройство, а словосочетание стойкая утрата трудоспособности дополнено словом общая, в результате оно стало звучать — стойкая утрата общей трудоспособности, что ранее подразумевалось без использования этого слова. В целом указанные дополнения и изменения не внесли принципиальных изменений в работу судебных медиков, поэтому порядок соответствующих судебно-медицинских исследований будет рассмотрен ниже с учетом УК РСФСР. Это диктуется тем, что на момент написания настоящего учебника опыта работы с новым кодексом еще не имеется.

Опасными для жизни повреждениями в судебной медицине принято считать такие, которые в момент их причинения создают угрозу жизни потерпевшего или при обычном своем течении заканчиваются смертью. Иногда при оказании своевременной квалифицированной медицинской помощи опасные для жизни повреждения могут иметь вполне благополучный исход — полное выздоровление пострадавшего. Однако это не влияет на судебно-медицинскую оценку степени тяжести таких повреждений, они оцениваются не по исходу, а по опасности для жизни на момент их причинения.

В своей практической деятельности судебные медики используют базовый перечень опасных для жизни повреждений, куда включены повреждения, в отношении которых уже доказано и общепринято то, что они опасны для жизни в момент их причинения или при их развитии, без оказания помощи пострадавшему наступает его смерть. Например, в этот перечень внесены «повреждения крупных кровеносных сосудов», они обычно приводят к смертельным кровопотерям. В указанный перечень включены десятки разнообразных групп повреждений, использование его позволяет экспертам в разных регионах страны одинаково оценивать сходные повреждения.

Если же перед судебным медиком стоит задача оценки повреждения, не вошедшего в перечень, или совокупности повреждений, то он самостоятельно проводит аналитическую работу и как бы доказывает своими исследованиями и умозаключениями, что изучаемое им повреждение опасно для жизни потерпевшего в момент его причинения или при своем течении без оказания помощи приведет к смерти пострадавшего.

В тех случаях, когда пострадавшему причинено телесное повреждение, не являющееся опасным для жизни, оно оценивается по исходу, по степени вреда, причиненного здоровью. Для того чтобы оценить то, к чему приведет повреждение, судебно-медицинскому эксперту иногда приходится ждать довольно долго, до полной стабилизации процессов заживления. К тяжким телесным повреждениям (тяжкому вреду здоровью) судебные медики относят повреждения, которые приводят к следующим исходам или последствиям.

1. Потеря зрения. Под потерей зрения понимают полную утрату способности видеть или состояние зрения, при котором человек не различает очертания предметов на очень близком расстоянии. При этом имеется в виду не временная утрата зрения, а неизлечимая слепота.

Если в результате травмы слепой на один глаз человек утратил способность видеть другим глазом, то это не оценивается как потеря зрения, а лишь как потеря зрения на один глаз. По признаку стойкой утраты трудоспособности более чем на одну треть такое повреждение тоже будет отнесено к тяжким. Об этом признаке будет сказано ниже.

2. Потеря слуха. Под потерей слуха понимают неспособность слышать громкую речь на расстоянии дальше 2-5 см от ушной раковины. Если утрачен слух только на одно ухо, то такое повреждение будет отнесено к менее тяжким.

3. Потеря какого-либо органа, либо утрата органом его функции. Под этим понимают анатомическую утрату органа (травматическая ампутация, хирургическая ампутация по жизненным показаниям) и функциональную утрату органа, т.е. прекращение выполнения им его функций (например, рука сохранилась, но она висит без движения).

Потеря органов может быть оценена и по другим признакам, в частности по признаку стойкой утраты трудоспособности.

4. Возникновение душевной болезни (психического расстройства по УК РФ). Возникновение душевной болезни как последствие травматического повреждения служит основанием для отнесения полученного повреждения к тяжким телесным повреждениям. Диагностирование душевной болезни и установление ее связи с фактом травмирования находится в компетенции судебных психиатров. Однако оценка степени тяжести повреждений при таком исходе происходит с участием судебно-медицинского эксперта.

5. Прерывание беременности. Если вследствие причинения повреждения беременной женщине у нее происходит выкидыш или преждевременные роды, то такое повреждение относят к тяжким телесным повреждениям.

Иногда при наличии разрыва во времени между причинением повреждения и наступлением выкидыша бывает достаточно сложно установить обусловленность выкидыша причинением повреждения. В этом случае судебные медики прибегают к стационарному обследованию потерпевшей в соответствующем лечебном учреждении, проводят консультации с врачами-акушерами и гинекологами.

6. Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. Расстройством здоровья называют нарушение анатомической целостности или физиологической функции отдельных органов и систем или всего организма человека в целом. В одних случаях расстройство здоровья может проходить практически бесследно, в других после стабилизации процессов заживления повреждений остаются стойкие последствия в виде отсутствия части тела или нарушения функций, которые не исчезают со временем. Они, в той или иной степени, мешают человеку выполнять трудовые операции. Такие последствия называют стойкой утратой трудоспособности. Измеряют их в процентах. При этом учитывают общую трудоспособность человека — способность заниматься неквалифицированным трудом. Профессиональная и специальная трудоспособность в данном случае не учитывается. В УК РФ определение общая, применительно к термину трудоспособность, вошло в текст статьи.

У инвалидов и детей повреждения оцениваются, как и у трудоспособных граждан. Например, потеря стопы у здорового человека оценивается как стойкая утрата 40% общей трудоспособности, то же самое и в отношении инвалида, который не может самостоятельно передвигаться, и ребенка, который еще не ходит.

Однотипные повреждения у разных людей могут приводить к разным последствиям, разной степени стойкой утраты трудоспособности. В этом случае судебно-медицинская оценка степени тяжести будет различной, и квалификация преступлений тоже будет отличаться.

Процент утраты трудоспособности определяется по специальным таблицам, которые наряду с судебной медициной используются в страховом деле.

Приведем некоторые ее данные в качестве иллюстрации.

— Травматическая деформация грудной клетки со значительным ограничением подвижности при дыхании

— Стойкая утрата 30% общей трудоспособности.

— Потеря 4-8 постоянных зубов.

— Стойкая утрата 10% общей трудоспособности.

— Удаление части печени в результате травмы.

— Стойкая утрата 35% общей трудоспособности.

— Отсутствие большого пальца правой руки — 25%, левой — 20%. (Для «левшей» наоборот.)

При оценке последствий нескольких повреждений, причиненных одному и тому же человеку, проценты суммируются, но сумма их не может превышать 100%.

Если в результате подсчетов стойкой утраты общей трудоспособности получилось 34% и более, то полученные человеком повреждения (повреждение) оцениваются, как тяжкие телесные повреждения (как тяжкий вред здоровью по УК РФ).

7. Неизгладимое обезображение лица. При исследовании повреждений, расположенных на лице человека, судебно-медицинский эксперт устанавливает их неизгладимость. Неизгладимыми признаются повреждения, которые с течением времени не исчезают. При этом возможности косметической медицины во внимание не принимаются.

Обезображение понятие не медицинское, поэтому эксперт не делает такого рода выводов в своем заключении.

Если суд признает неизгладимое повреждение на лице потерпевшего обезображиващим его, то по признаку неизгладимого обезображения лица повреждение будет отнесено к тяжким телесным повреждениям.